Cas complexes et reprises chirurgicales
Au sein d’URETRE PARIS, nous prenons en charge certaines des situations les plus complexes de sténose de l’urètre et de reconstruction urétrale : sténoses liées au lichen scléreux, reconstructions chez l’adulte après hypospadias, reprises d’urétroplastie après échec, traumatismes urétraux après fracture du bassin, sténoses après traitement du cancer de la prostate, fistules recto-urétrales, variations du développement génital, malformations urétrales et péniennes de l’adulte — exstrophie-épispadias, micropénis — ainsi que les complications urétrales après phalloplastie. Ces situations nécessitent généralement une expertise spécialisée en reconstruction urogénitale, une planification individualisée et une approche globale intégrant la fonction urinaire, la fonction sexuelle, la qualité des tissus et les objectifs du patient. Elles relèvent le plus souvent d’une prise en charge dans des centres experts en reconstruction urétrale et pénienne.
Hypospadias de l’adulte : sténoses complexes, reconstruction urétrale et pénienne
Présentation vidéo des sténoses de l’urètre post-traitement d’hypospadias de l’adulte
Les sténoses de l’urètre après réparation d’hypospadias chez l’adulte représentent l’une des formes les plus complexes de sténose urétrale. Souvent appelées échec de réparation d’hypospadias ou hypospadias compliqué, elles peuvent apparaître de nombreuses années après la chirurgie réalisée dans l’enfance.
Ces sténoses sont habituellement longues et peuvent intéresser une partie ou la totalité de l’urètre reconstruit. Elles sont fréquemment associées à un lichen scléreux, à une mauvaise qualité tissulaire et à un risque élevé de récidive. D’autres anomalies sont fréquemment associées, notamment une fistule urétro-cutanée, une courbure pénienne (chordée) ou un déficit cutané ventral. pouvant impacter la miction, la fonction sexuelle et l’aspect esthétique.
La prise en charge doit donc être globale et individualisée. Elle doit intégrer les symptômes urinaires, la forme du pénis, les insuffisances tissulaires et les objectifs du patient.
Dans ce contexte, les traitements endoscopiques, comme la dilatation ou l’urétrotomie interne, sont inefficaces. Le traitement de référence est l’urétroplastie, le plus souvent avec greffe de muqueuse buccale. La reconstruction est fréquemment réalisée en plusieurs temps et peut être associée à des gestes de reconstruction pénienne. Plusieurs interventions peuvent être nécessaires pour obtenir un résultat durable
Ces patients doivent idéalement être pris en charge dans un centre expert ayant une expérience spécifique de la reconstruction urétrale et pénienne.
Le lichen scléreux, aussi appelé balanite xérotique oblitérante (BXO), est une maladie inflammatoire chronique qui touche la peau génitale et peut atteindre l’urètre. Il s’agit de l’une des principales causes de sténoses panurétrales, c’est-à-dire de rétrécissements particulièrement longs du canal urinaire.
Lorsque le lichen scléreux atteint l’urètre, les tissus deviennent blanchâtres, cicatriciels, fragiles et de mauvaise qualité. La maladie peut s’étendre au-delà de l’urètre et toucher le gland ou la peau du pénis. Cet élément est important pour la reconstruction, car l’utilisation de lambeaux de peau pénienne est généralement déconseillée car cette peau peut elle-même être atteinte par la maladie.
Dans ce contexte, les traitements endoscopiques tels que la dilatation ou l’urétrotomie interne n’ont pas de place. Répétés, ils peuvent même aggraver la maladie par le phénomène de Koebner, dans lequel un traumatisme local induit de nouvelles lésions inflammatoires et une fibrose supplémentaire.
Pour cette raison, les sténoses de l’urètre liées au lichen scléreux / BXO doivent être traitées exclusivement par urétroplastie avec remplacement de la muqueuse urétrale pathologique, le plus souvent à l’aide d’une greffe de muqueuse buccale. Selon l’étendue et la sévérité de la sténose, la reconstruction peut être réalisée en un ou deux temps.
Urétroplastie de reprise après échec d’une urétroplastie préalable
L’urétroplastie de reprise correspond à une urétroplastie réalisée après l’échec d’une urétroplastie antérieure. Ces situations nécessitent une prise en charge personnalisée, car les interventions précédentes entraînent souvent une fibrose accrue, une modification de l’anatomie et une diminution de la qualité des tissus.
La prise en charge dépend de la localisation, de l’étendue et de la complexité de la sténose récidivante, ainsi que des techniques déjà utilisées, de l’état général du patient et de l’objectif fonctionnel attendu. Les urétroplasties réalisées dans ce contexte peuvent inclure une nouvelle résection-anastomose, une urétroplastie d’augmentation avec greffe de muqueuse buccale ou une urétroplastie en étapes. Dans certains cas sélectionnés, une urétrostomie périnéale peut être envisagée.
L’urétroplastie de reprise reste toutefois le traitement de référence des sténoses récidivantes après une première urétroplastie, avec des taux de succès élevés, bien que légèrement inférieurs à ceux observés lors d’une première intervention.
Traumatismes de l’urètre après fracture du bassin
La lésion de l’urètre postérieure associée à une fracture du bassin (PFUI) est une forme sévère de traumatisme urétral survenant après des accidents à haute énergie, le plus souvent dans un contexte de polytraumatisme. En phase aiguë, la priorité est toujours la réanimation et la stabilisation hémodynamique. Le traitement urétral n’est pas une urgence immédiate, et le drainage urinaire est le plus souvent assuré par un cathéter sus-pubien.
Le traitement définitif est généralement différé de plusieurs mois et repose sur une urétroplastie de l’urètre postérieur par résection anastomose. Cette reconstruction différée constitue le traitement de référence et offre d’excellents taux de succès à long terme. En raison de la complexité anatomique de ces lésions et de leur impact potentiel sur la continence et la fonction érectile, il est pris en charge dans des centres expérimentés.
Principes de la résection anastomose en cas de désinsertion de l’urètre postérieur après fracture du bassin : ces étapes comprennent la mobilisation isolée de l’urètre, la séparation des piliers caverneux, et, si nécessaire, la pubectomie inférieure, afin de raccourcir au maximum la courbure bulbo-membraneuse et d’obtenir une anastomose sans tension.
Sténose de l’urètre postérieur après traitement de la prostate
Après traitement de l’hyperplasie bénigne de la prostate (HBP), des sclérose du col vésical peuvent survenir. Ces sténoses intéressent le col vésical et sont distinctes des sténoses de l’urètre antérieur. En cas d’échec des traitements endoscopiques répétés, une prise en charge chirurgicale reconstructrice peut être nécessaire. Celle-ci est principalement réalisée par voie robot-assistée, selon des techniques telles que la plastie en Y-V, la résection anastomose ou des reconstructions utilisant des greffes de muqueuse buccale. L’objectif est non seulement de restaurer la perméabilité du col vésical, mais également de préserver la fonction sphinctérienne et la continence urinaire autant que possible.
Le rétrécissement de l’urètre peut survenir après le traitement du cancer de la prostate, notamment après prostatectomie radicale, radiothérapie ou traitements ablatifs tels que l'HIFU ou la cryothérapie. Ces sténoses intéressent habituellement l’urètre postérieur, en particulier l’anastomose vésico-urétrale, le col vésical, ou parfois l’ensemble de l’urètre prostatique. Il s’agit de situations très variables et complexes, allant d’un rétrécissement court isolé à une fibrose postérieure étendue après traitement multimodal. La qualité tissulaire est souvent altérée, notamment après radiothérapie, et la planification chirurgicale doit prendre en compte l’anatomie de la sténose, les traitements antérieurs, le statut de continence et la fonction vésicale globale. Dans certains cas précoces sélectionnés, un traitement endoscopique peut être envisagé, mais l’échec répété ou les sténoses sévères nécessitent généralement une chirurgie reconstructrice. Selon les situations, le traitement peut inclure une reprise d’anastomose, une urétroplastie d’augmentation avec greffe de muqueuse buccale ou des reconstructions combinées abdomino-périnéales. Dans les cas les plus sévères, lorsque la reconstruction n’est pas possible une dérivation urinaire peut être nécessaire.
Sténose de l’anastomose vésico-urétrale (VUAS) après chirurgie du cancer de la prostate
Mobilisation combinée périnéale et robot-assistée de la sténose de l’anastomose vésico-urétrale (VUAS)
Reprise d’anastomose vésico-urétrale robot-assistée après excision d’une sténose de l’anastomose vésico-urétrale (VUAS)
Aspect final après traitement d’une sténose de l’anastomose vésico-urétrale par une approche combinée périnéale et robot-assistée transpéritonéale : technique MADEC
Fistule urétro-rectale après traitement du cancer de la prostate
Les fistules urétro-rectales sont des complications rares mais graves pouvant survenir après le traitement du cancer de la prostate, en particulier après chirurgie, radiothérapie ou traitements combinés. Ces situations complexes correspondent à une communication anormale entre les voies urinaires et le rectum, nécessitant une prise en charge spécialisée.
L’une des principales options reconstructrices est la réparation par voie périnéale avec interposition d’un lambeau musculaire de gracilis. Cette technique permet la fermeture de la fistule tout en apportant un tissu bien vascularisé entre l’urètre et le rectum afin de favoriser la cicatrisation.
Les taux de succès sont d’environ 90 %, mais les résultats dépendent de plusieurs facteurs, notamment les antécédents de radiothérapie, la qualité des tissus et les comorbidités du patient. Ces cas complexes doivent être pris en charge dans un centre expert ayant une expérience en reconstruction urétrale et en réparation des fistules.
Vidéo chirurgicale de réparation d’une fistule recto-urétrale par lambeau musculaire de gracilis
Fistule urétro-rectale après traitement du cancer de la prostate
Réparation d’une fistule urétro-rectale par lambeau musculaire de gracilis
Reconstruction pénienne et urétrale complexe
Au sein d’URETRE Paris, nous proposons l’ensemble des techniques de reconstruction pénienne et urétrale, depuis les procédures conservatrices avec préservation des tissus jusqu’aux techniques les plus avancées de reconstruction phallique totale.
Ces prises en charge peuvent concerner les variations du développement génital, les malformations sévères du pénis et de l’urètre, l’exstrophie-épispadias, le micropénis, le pénis enfoui, les déformations péniennes complexes ainsi que les raccourcissements péniens acquis.
Notre expertise inclut la reconstruction urétrale, la correction du pénis enfoui, le traitement des courbures et déformations péniennes, les procédures d’allongement pénien, la pose de prothèses péniennes, ainsi que la reconstruction génitale complexe. Chaque fois que cela est possible, l’objectif est de préserver les tissus natifs, de restaurer les fonctions urinaire et sexuelle, et d’améliorer la forme et la longueur du pénis. Dans les situations les plus sévères, ou après échec de reconstructions antérieures, une reconstruction phallique complète peut également être proposée.
Chaque stratégie thérapeutique est personnalisée selon l’anatomie, la fonction, les antécédents chirurgicaux et les objectifs du patient.
La sténose de l’urètre est l’une des complications les plus fréquentes après une reconstruction phallique totale, en particulier après une phalloplastie avec allongement urétral. Ces sténoses peuvent intéresser différentes portions du néo-canal urinaire et sont souvent associées à des fistules urétrales. Leur prise en charge est complexe et dépend de la localisation, de la longueur, de la qualité tissulaire et du type de reconstruction génitale initialement réalisé. Dans ces situations difficiles, l’urétroplastie en plusieurs temps constitue souvent l’option la plus fiable, notamment pour les sténoses longues ou récidivantes. Le traitement doit être individualisé et réalisé dans un centre expert ayant une expérience de la reconstruction urétrale après phalloplastie et chirurgie génitale masculinisante.
Prise en charge des cas les plus complexes en reconstruction urétrale dans un centre expert de référence
Les pathologies urétrales complexes nécessitent une expertise reconstructrice spécialisée et une discussion adaptée aux situations les plus difficiles. URETRE PARIS participe activement aux réunions de concertation pluri-professionnelle (RCP) dédiées aux cas complexes de chirurgie andrologique, réparatrice et reconstructrice urétrale (CHARRUES), organisées au sein de l’Association Française d’Urologie (AFU). Ces réunions permettent de discuter des cas complexes de sténose de l’urètre et de reconstruction urétrale, d’échanger sur les indications chirurgicales et les difficultés techniques, et d’orienter les stratégies de prise en charge les plus adaptées.